Tekanan Intra Kranial (TIK) (Intracranial Pressure [ICP])

Tekanan intrakranial (ICP) adalah tekanan yang diberikan oleh cairan seperti cairan serebrospinal (CSF) di dalam tengkorak dan di jaringan otak.

• Tekanan ICP 7-15 mmHg untuk orang dewasa normal saat istirahat.
• Tekanan CSF bervariasi sekitar 1 mmHg pada orang dewasa normal
• Ketika ICP mencapai 17-18 mmHg kekhawatiran harus ditingkatkan, dan ketika ICP berkisar antara 19 - 25 mmHg, pelepasan tekanan segera diperlukan untuk mencegah kerusakan pada daerah otak dengan melubangi tengkorak
• Tubuh memiliki berbagai mekanisme yang membuat ICP tetap stabil melalui perubahan dalam produksi dan penyerapan CSF.

Perubahan ICP dikaitkan dengan perubahan volume dalam satu atau lebih konstituen yang terkandung dalam tempurung kepala. Tekanan CSF telah terbukti dipengaruhi oleh perubahan mendadak pada tekanan intrathoracic selama batuk (tekanan intra-abdominal), manuver valsava, dan komunikasi dengan pembuluh darah (sistem vena dan arteri).

Hipotesis Monro-Kellie

Hipotesis Monro-Kellie menyebutkan volume cranium konstan (1500 mL pada orang dewasa) terdiri dari otak (85%), cairan serebrospinal (5%), dan darah (10%). Tekanan darah yang mengalir ke otak yang disebut cerebral perfusion pressure (CPP). Dalam volume tetap, tempurung kepala dan semua komponen di dalamnya membentuk keseimbangan, yang disebut homeostasis.

Buffer dalam cranium merespons peningkatan volume konstituen kranial dengan mengurangi tekanan untuk menghindari kerusakan otak. Jika tekanan kranial meningkat, biasanya karena peningkatan volume lesi, penurunan darah dan cairan serebrospinal dengan harapan mengurangi tekanan intrakranial.

Etiologi

Penyebab peningkatan tekanan intrakranial (ICP)  berdasarkan komponen intraserebral yang menyebabkan tekanan tinggi dapat dibagi menjadi:

Peningkatan volume otak:

• Pembengkakan umum pada otak atau edema serebral dari berbagai penyebab seperti trauma, iskemia, hiperamonemia, ensefalopati uremik, dan hiponatremia

Efek massa:

• Hematoma
• Tumor
• Abses
• Gumpalan darah

Peningkatan cairan serebrospinal:

• Peningkatan produksi CSF
• Tumor pleksus koroid

Penurunan reabsorpsi CSF:

• Hidrosefalus obstruktif
• Peradangan atau granuloma meningeal

Peningkatan volume darah:

• Peningkatan aliran darah otak selama hypercarbia, aneurysms
• Stasis vena dari
• Trombosis sinus vena,
• Tekanan vena sentral yang meningkat, misalnya gagal jantung

Penyebab lainnya:

• Hipertensi intrakranial idiopatik atau jinak
• Kelainan bentuk tengkorak seperti craniosynostosis
• Hypervitaminosis A, penggunaan tetrasiklin

Patofisiologi

• ↑ICP → ↓perfusi otak → iskemia serebral → cedera otak → hipertensi intrakranial
• Tekanan perfusi serebral (cerebral perfusion pressure [CPP]) adalah gradien tekanan antara mean arterial pressure (MAP) dan tekanan intrakranial (CPP = MAP - ICP). 
• Cerebral perfusion pressure ([CPP] = MAP - CVP) jika tekanan vena sentral lebih tinggi dari tekanan intrakranial.
• Target CPP untuk orang dewasa setelah cedera otak traumatis parah direkomendasikan >60 - 70 mmHg, dan CPP minimum & >40 mmHg direkomendasikan untuk bayi
• CPP normal berkisar antara 50 - 165 mmHg, dan jika CPP turun di bawah 50 mmHg, otak tidak akan menerima jumlah darah yang memadai.
• Autoregulasi otak adalah proses di mana aliran darah otak mempertahankan perfusi otak yang memadai. Ketika MAP dan ICP (>16 mmHg) meningkat, vasokonstriksi terjadi untuk membatasi aliran darah dan mempertahankan perfusi otak. Namun, jika pasien hipotensi, pembuluh darah otak dapat melebar untuk meningkatkan aliran darah dan mempertahankan CPP.

Peningkatan Tekanan Intrakranial yang Tidak Diobati

Jika tekanan intrakranial yang meningkat tidak diobati, dua komplikasi utama muncul: buta dan sakit kepala.

1. Buta sementara/permanen (tergantung tingkat keparahan) karena diskus optikus berada di subarachnoid. Pembengkakan diskus optikus disebut papilledema.
2. Sakit kepala parah (≥48 jam)
3. Selain itu, pasien juga menunjukkan sifat lekas marah, lesu, proses kognitif yang lambat, serta perilaku abnormal. Lalu juga menyebabkan pasien tidak sadar, koma, atau bahkan kematian.
4. Kondisi lain jika tekanan intrakranial tinggi adalah herniasi otak akibat ICP menekan jaringan otak terhadap cranium. Bisa juga menyebabkan otak bergeser ke medulla spinalis misalnya falx cerebri. Herniasi otak dapat menghalangi aliran darah arteri ke berbagai bagian otak.

Gambar 1. Herniasi otak sisi kiri gyrus parahippocampal, struktur otak yang sangat penting dalam pengkodean memori dan pengambilan memori. Kerusakan pada daerah ini dapat menyebabkan gangguan memori dan skizofrenia

Manifestasi Klinis ICP dan TBI

Manifestasi klinis	Pasien TBI	Pasien ICP
Koma — tidak sadar	Ada	Ada
Sakit kepala	Ada	Ada
Muntah — mual	Ada	Ada
Fungsi motor berkurang — keseimbangan	Ada	Ada
Defisit visi — kabur	Ada	Ada
Dering telinga	Ada	Tidak ada
Tekanan intrakranial tinggi (ICP)	Ada	← Gejala TBI

Pemeriksaan dan Evaluasi

1. Evaluasi peningkatan ICP harus mencakup anamnesis terinci, pemeriksaan fisik, dan studi tambahan. Pemindaian computed tomography (CT) otak = menunjukkan adanya edema yang terlihat sebagai area dengan denstias rendah dan hilangnya diferensiasi gray/white matter. Bisa juga ada obliterasi cisterns dan sulcal spaces.
2. CT scan juga dapat mengungkapkan penyebabnya dalam beberapa kasus. Jika gyrus pipih atau sulcus menyempit, atau kompresi ventrikel terlihat, ini menunjukkan peningkatan ICP. Pemindaian CT juga digunakan untuk memantau perkembangan atau perbaikan edema.
3. Pemeriksaan funduskopi = mengungkapkan papilledema yang merupakan tanda dari peningkatan ICP karena cairan serebrospinal adalah kontinuitas dengan cairan di sekitar saraf optik. 
4. Pencitraan-computed tomography (CT) dari kepala atau magnetic resonance imaging (MRI) = mengungkapkan tanda-tanda peningkatan ICP seperti pembesaran ventrikel, herniasi, atau efek massa dari penyebab seperti tumor, abses, dan hematoma, antara lain.
5. Pengukuran Pembukaan Tekanan dengan Tusukan Lumbar. Dalam prosedur ini, jarum dimasukkan dalam ruang subarachnoid. Lalu dihubungkan ke manometer untuk memberikan tekanan pada CSF sebelum drainase. Pengukuran lebih besar dari 20 mmHg menunjukkan peningkatan ICP. Pencitraan otak harus mendahului LP karena LP dapat menyebabkan penurunan ICP yang tiba-tiba dan cepat dan perubahan volume yang tiba-tiba dapat menyebabkan herniasi.
6. Pemantauan ICP. Prosedur ini melibatkan penempatan kateter serat optik ke parenkim otak untuk mengukur tekanan yang ditransmisikan ke jaringan otak.
7. External Ventricular Drain (EVD). Saluran pembuangan ditempatkan langsung ke ventrikel lateral dan dapat dihubungkan ke manometer untuk memberikan pembacaan tekanan di ventrikel.

Referensi:

1. Ordookhanian, C., Nagappan, M., Elias, D. & Kaloostian, P. E. Management of Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury. in Traumatic Brain Injury - Pathobiology, Advanced Diagnostics and Acute Management (InTech, 2018). doi:10.5772/intechopen.72829.
2. Pinto, V. L., Tadi, P. & Adeyinka, A. Increased Intracranial Pressure. StatPearls https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482119/.
3.  Daneshvar, D. H. & McKee, A. C. Traumatic Brain Injury. in Neurobiology of Brain Disorders 219–235 (Elsevier, 2015). doi:10.1016/B978-0-12-398270-4.00016-1.

Kontributor:

Naufal