Pioderma - Impetigo Bulosa, Impetigo Non Bulosa, Ektima, Folikulitis, Furunkel, Karbunkel

PIODERMA

Pioderma adalah penyakit kulit (epidermis, dermis dan subkutis) yang bersifat piogenik (bernanah) yang disebabkan oleh infeksi bakteri piogenik misalnya Streptococcus aureus dan Staphylococcus group A beta hemoliticus.

Klasifikasi

Berdasarkan rute infeksi:

Pioderma primer, yaitu pioderma pada kulit yang sebelumnya sehat
Pioderma sekunder, yaitu pioderma yang menyertai penyakit kulit lainnya, misalnya pioderma pada pasien dermatitis. Tampilan klinis pada pioderma golongan ini umumnya tidak lagi khas.

Berdasarkan lapisan kulit yang terinfeksi:

Pioderma Superfisialis

Impetigo. Impetigo merupakan infeksi kulit pada epidermis. Impetigo dibagi menjadi dua, yaitu impetigo bulosa dan impetigo krustosa.
Folikulitis. Folikulitis merupakan inflamasi pada folikel rambut yang dapat bersifat superfisial maupun profundal.
Furunkel. Furunkel merupakan peradangan pada area sekitar folikel yang meluas hingga jaringan subkutan.
Karbunkel. Karbunkel adalah kumpulan furunkel dalam satu area.
Furunkulosis. Adanya lebih dari satu furunkel pada pasien.
Ektima. Ektima adalah infeksi hingga dermis sehingga menimbulkan ulkus tepi meninggi superfisial disertai krusta.

Pioderma Profundal

Erisipelas. Erisipelas merupakan infeksi pada lapisan dermis yang umumnya disertai keterlibatan aliran getah bening. Definisi erisipelas ini tidak universal dan berbeda di berbagai tempat. Ada sentra pendidikan yang mendefinisikan erisipelas sebagai selulitis pada wajah. Di beberapa negara Eropa, erisipelas dan selulitis bahkan dianggap sebagai dua entitas yang sama.
Selulitis. Selulitis adalah infeksi kulit yang mirip dengan erisipelas, namun sudah melibatkan jaringan subkutan.
Flegmon. Flegmon adalah terminologi untuk selulitis yang telah mengalami supurasi.
Hidraadenitis. Hidraadenitis adalah infeksi yang melibatkan kelenjar apokrin.
Ulkus piogenik
Abses kelenjar keringat

	IMPETIGO BULOSA / CACAR MONYET / LEPUH DI KULIT (30% kasus)	IMPETIGO NON BULOSA / KRUSTOSA / KONTAGIOSA (70% kasus)	EKTIMA / BOROK
Definisi	Impetigo bulosa dimulai sebagai vesikel yang membesar membentuk bula lembek dengan cairan kuning bening berdiameter hingga 2 cm, yang kemudian menjadi lebih gelap dan lebih keruh. Lalu bula pecah menjadi bula kolaret, terbentuk krusta coklat tipis dengan dasar eritematosa, mengkilap, dan basah. Lesi biasanya terdapat lebih sedikit dibandingkan pada impetigo non bulosa. Lesi biasanya lebih sering mengenai batang tubuh. Impetigo bulosa paling umum terjadi pada anak-anak berusia 2-6 tahun.	Impetigo non bulosa dimulai sebagai lesi papula yang berkembang menjadi vesikel yang dikelilingi oleh eritema. Selanjutnya vesikel menjadi pustula yang membesar dan cepat rusak lalu membentuk krusta yang tebal dan melekat dengan ciri khas gambaran keemasan / seperti madu; perubahan ini biasanya terjadi selama kurang lebih 1 minggu. Jika krusta dilepas akan terlihat erosi di bawahnya. Lesi biasanya mengenai wajah dan ekstremitas.	Ektima adalah bentuk ulseratif impetigo dimana lesi meluas menimbulkan ulkus superfisial sampai ke dermis disertai krusta. Ulkus ini memiliki tepi yang meninggi (*punched-out ulcer) yang ditutupi krusta tebal berwarna kuning kehijauan*. Lokasi utama adalah tempat yang sering mendapat trauma, misalnya ekstremitas bawah dan atas.
Etiologi	Patogen : infeksi kulit akibat bakteri superfisial · *Staphylococcus aureus* : ∼80% kasus o Menyebabkan impetigo bulosa dan impetigo nonbullous o Strain S. aureus yang menghasilkan toksin eksfoliatif A dan B bertanggung jawab atas impetigo bulosa. · Streptococcus pyogenes (GAS): ~10 % dari kasus: hanya menyebabkan impetigo nonbullous · Koinfeksi S. aureus dan GAS : ∼10 % kasus Faktor predisposisi · Iklim yang hangat dan lembab · Kondisi hidup yang penuh sesak dan tidak sehat · Kebersihan pribadi yang buruk · Kondisi medis o Dermatitis atopik dan kondisi kulit lainnya o Diabetes mellitus o Defisiensi imun (misalnya HIV, transplantasi pasca organ, kortikosteroid sistemik)
Gejala / px fisik	Lesi UKK • Vesikel yang tumbuh membentuk bula besar dan lembek dengan isi bula mula-mula jernih, kemudian keruh yang dapat tahan 2-3 hari, kemudian pecah dan membentuk krusta cokelat tipis yang tepinya meluas dan tengahnya menyembuh, sehingga tampak gambaran lesi sirsiner. • Tanda Nikolsky positif (traksi lateral menyebabkan pengelupasan kulit) Pola distribusi / predileksi • Batang tubuh dan ekstremitas atas • Muka dan bagian tubuh lainnya termasuk telapak tangan dan telapak kaki, mukosa membrane dapat terkena. Temuan lain: Tanda-tanda sistemik (misalnya demam, malaise, kelemahan) pada kasus yang parah	Lesi UKK • Papula, yang berubah menjadi vesikel kecil yang dikelilingi oleh eritema dan pustul • Vesikel dan pustula bisa pecah, jika mengering membentuk krusta berwarna madu yang sembuh tanpa jaringan parut. Jika krusta dilepas tampak erosi di bawahnya. • Disertai pruritus (terutama pada pustula) • Tanda Nikolsky negatif Pola distribusi / predileksi • Wajah (paling umum), terutama di sekitar hidung dan mulut • Ekstremitas (kecuali telapak tangan dan kaki) Temuan lain: Limfadenopati regional, tanpa tanda sistemik	Bula atau pustula kecil pada dasar eritematosa, jika pecah keluar eksudat lalu menjadi krusta tebal berwarna kuning yang bertambah besar dengan dasar indurasi. Biasanya berlokasi di tungkai bawah, yaitu tempat yang relatif banyak mendapat trauma. Jika krusta diangkat ternyata sangat lekat dan tampak ulkus yang dangkal. Pola distribusi / predileksi · Tungkai bawah (paling sering terkena) · Bokong · Paha
Px penunjang	Bila diperlukan dapat memeriksa isi bula dengan swab lalu dilakukan pengecatan gram untuk mencari Staphylococcus - Streptococcus
Tatalaksana	Prinsip tatalaksana: Lesi terlokalisasi · Bersihkan kulit, hilangkan krusta, gunakan disinfektan · Gunakan antibiotik topikal 2x/hari pada kulit yang terinfeksi selama 1 minggu Lesi luas, bulosa, dan terdapat limfadenopati (kasus berat) · Gunakan terapi seperti lesi terlokalisasi ditambah antibiotik sistemik (flucloxacillin, cloxacillin) Pengobatan topikal · Oleskan antibiotik topikal 2x/hari selama 5-7 hari pada kulit yang terkena, antibiotik topikal yang paling efektif contohnya mupirocin, asam fusidic, retapamulin dan 2% krim clindamycin. · Drainage: bula dan pustule dengan ditusuk jarum steril untuk mencegah penyebaran lokal. · Bilas dengan larutan sodium kloride 0.9%, chlorhexidine, atau povidone-iodine · Impetigo bulosa à Antibiotik harus diberikan secara sistemik. Topikal dapat diberikan bedak salisil 2%. · Impetigo krustosa à Jika krusta sedikit, dilepaskan dan diberi salep antibiotik. Kalau banyak diberi pula antibiotik sistemik Pengobatan sistemik Jika impetigo luas, misalnya terdapat komponen bulosa atau limfadenopati maka berikan antibiotik sistemik selama 7-10 hari. Pilihan antibiotik akan tergantung pada pola resistensi lokal dan hipersensitibilitas antibiotik pasien yang diketahui. Ø Antibiotik lini pertama misalnya flukoxacillin (dicloxacillin), cephalexin, co-amoxiclav, cloxacillin dan clindamycin. Ø Antibiotik lini kedua misalnya makrolida seperti eritromisin dan klaritromisin (resistensi makrolida bisa sangat tinggi) dan cotrimoxazole. Ø Antibiotik lini ketiga misalnya trimethoprim dan tetrasiklin. Antibiotik dan dosis: · Amoksisilin dengan asam klavulanat Dosis dewasa: 3 x 250-500 mg Dosis anak: 25 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis, selama 5-7 hari · Kloksasilin (Untuk Staphylococci yang kebal Penisilin) dosis: 250-500 mg/dosis, 4 kali/hari a.c. anak-anak: 10-25 mg/kg/dosis 4 kali/hari a.c. · Dikloksasilin (Untuk Staphylococci yang kebal Penisilin) dosis: 125-250 mg/dosis, 3-4 kali/hari a.c. anak-anak: 5-15 mg/kg/dosis, 3-4 kali /hari a.c. · Fenoksimetil penisilin (penisilin V) dosis: 250-500 mg, 4 kali/hari a.c. anak-anak: 7,5-12,5 mgg/dosis, 4 kali/hari a.c. · Eritromisin dosis: 250-500 mg/dosis, 4 kali/hari p.c. anak-anak: 12,5-50 mg/kg/dosis, 4 kali/hari p.c. · Klindamisin dosis: 150-300mg/dosis,3-4kali/hari anak-anak lebih 1 bulan: 8-20 mg/kg/hari, 3-4 kali/hari Jaga kebersihan · Mandi teratur dengan sabun mandi · Pakaian, handuk, sprei sering ganti dan dicuci air panas dan dipakai sendiri.
Prognosis	Impetigo biasanya bersifat self‐limiting dan dapat sembuh dalam beberapa hari-minggu dengan penggunaan pembersih topikal dan antibiotik yang tepat. Penyakit ini dapat menyebar ke orang lain dalam kontak dekat.

	FOLIKULITIS, FURUNKEL	KARBUNKEL
Definisi	· Folikulitis à inflamasi pada 1 folikel rambut dengan bahan purulen di epidermis akibat infeksi bakteri superfisial (hanya di epidermis) · Furunkel / bisul à radang folikel rambut dan jaringan sekitarnya dengan ujud kelainan kulit nodul inflamasi supuratif, berbatas tegas, dan nyeri (mencapai dermis). Furunkel umum terjadi pada remaja mendekati pubertas. · Furunkulosis à radang folikel rambut dan jaringan di sekitarnya bersifat multipel	· Kumpulan dari beberapa furunkel, ditandai dengan beberapa furunkel yang berkonfluensi membentuk nodus bersupurasi di beberapa puncak. Biasanya terjadi pada usia paruh baya dan tua.
Etiologi	Staphylococcus aureus Predisposisi · DM · Tertular lewat pakaian · Malnutrisi · HIV	Staphylococcus aureus Predisposisi · DM · Malnutrisi · Gagal jantung, · Obesitas · Dalam terapi steroid berkepanjangan
Etiologi	Staphylococcus aureus.
Gejala / px fisik	Gejala · Mula-mula nodul kecil yang mengalami peradangan pada folikel rambut, kemudian menjadi pustula dan mengalami nekrosis dan menyembuh setelah pus keluar dan meninggalkan sikatrik. Proses nekrosis dalam 2 hari – 3 minggu. · Nyeri, terutama pada yang akut, besar, di hidung dan lubang telinga luar. · Gejala sistemik : panas badan, malaise, mual · Dapat satu atau banyak dan dapat kambuh-kambuhan. Lesi UKK · Nodul eritematosa berbentuk kerucut, di tengah terdapat pustul, nyeri. Kemudian melunak menjadi abses yang berisi pus dan jaringan nekrotik, lalu memecah membentuk fistel. Pola distribusi / predileksi Furunkel dapat terjadi di lokasi mana pun yang berisi folikel rambut, lesi dapat meluas ke dermis dan jaringan subkutan terutama di daerah yang mengalami gesekan dan maserasi: · Wajah · Leher · Ketiak · Selangkangan · Paha · Bokong	Gejala · Pada permulaan infeksi terasa sangat nyeri dan tampak benjolan merah, permukaan halus, bentuk seperti kubah dan lunak. · Beberapa hari ukuran membesar 3-10 cm. · Supurasi terjadi setelah 5-7 hari dan pus keluar dari banyak lubang fistel. · Setelah nekrosis tampak nodula yang menggaung atau Iuka yang dalam dengan dasar yang purulen. · Pada kasus parah terjadi demam tinggi dan malaise Pola distribusi / predileksi · Leher · Punggung · Paha
Px penunjang	Manifestasi klinis dikonfirmasi oleh pewarnaan Gram dan kultur.
Tatalaksana	Profilaksis Memperbaiki kondisi predisposisi yang mendasari. Dengan cara mencuci dengan sabun antibakteri atau preparat benzoil peroksida atau gel isopropil / etanol. Obat topikal · Bila lesi masih basah/kotor dikompres dengan solusio sodium khloride 0,9%. · Bila lesi telah bersih, diberi salep natrium fusidat atau framisitin sulfat dengan kasa steril. Obat sistemik Antibiotika umumnya diberikan 7-10 hari a. Penisilina dan semisintetiknya (pilih salah satu): · Penisilin g prokain injeksi Dosis: 0,6-1,2 juta 1.u. I.m., 1-2 kali/hari Anak-anak: 25.000-50.000 i.u./kg/dosis, 1-2 kali/hari. · Ampisilin Dosis: 250-500 mg/dosis, 4 kali/hari a.c. Anak-anak: 7,5-25 mg/kg/dosis, 4 kali/hari a.c. · Amoksilin, penulisan resep harus diparaf stat medik Dosis: 250-500 mg/dosis, 3 kali/hari a.c. Anak-anak: 7,5-25 mg/kg/dosis, 3 kali/hari a.c. · Kloksasilin (untuk staphylococci yang kebal penisilin) Dosis: 250-500 mg/dosis, 4 kali/hari a.c. Anak-anak: 1 0-25 mg/kg/dosis, 4 kali/hari a.c. · Dikloksasilin (untuk staphylococci yang kebal penisilin) Dosis: 1 25-250 mg/dosis, 3-4 kali/hari a.c. Anak-anak: 5-15 mg/kgldosis, 3-4 kali/hari a.c. · Fenoksimetil penisilin (penisilin v) Dosis:250-500 mg/dosis, 4 kali/hari a.c. Anak-anak: 7,5-12,5 mg/kg/dosis, 4 kali/hari a.c. b. Eritromisin Dosis: 250-500 mg/dosis, 4 kali/hari p.c. anak-anak: 12,5-25 mg/kg/dosis, 4 kali/hari p.c. c. Klindamisin Dosis: 150-300 mg/dosis,3-4 kali/hari anak-anak lebih 1 bulan: 8-20 mg/kg/hari, 3-4 kali/hari d. Pengobatan penyakit dasarnya misalkan Diabetes Mellitus. e. Tindakan lnsisi bila telah supurasi.